高額療養費制度・限度額適用認定証

概要

医療機関や薬局の窓口で支払った額が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

利用のタイミング

窓口で支払った額が一定額を超えたときです(一定額は年齢、所得で異なります)。

対象者

公的医療保険の被保険者(加入者)・被扶養者

利用方法

加入している医療保険(保険証の「保険者」に記載されている団体)に申請します。申請方法は、次の二通りがあります。

  1. 事前に「限度額適用認定証」の交付を受ける
  2. 一定額を超えた自己負担を窓口で支払った後に、申請書で払い戻しを受ける

1の場合は、高額な医療費がかかった場合でも、自己負担限度額※のみの窓口負担で済みます。以前は2の方法しかありませんでしたが、1の方法ができたことで、窓口負担が軽減されることになりました。

※自己負担限度額は、年齢と所得に応じて決まっています。

申請窓口

協会けんぽ、健康保険組合、市区町村国保、国民健康保険組合、共済組合

効果

医療費が高額となった場合に家計の負担を軽減することができます。

よくある質問

Q1:どのような医療費が、高額療養費制度の支給の対象となりますか?

A1:保険適用される診療に対し、患者さんが支払った自己負担額が対象となります。なお、「食費」、「居住費」、「差額ベッド代」、「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給の対象となりません。
また、月をまたいで治療した場合は、自己負担額の合算はできません。医療機関は、毎月、暦月単位で、ご加入の医療保険に対して医療費を請求する仕組みをとっており、これにあわせて、高額療養費の支給も暦月単位とされています。

Q2:毎月高額療養費に該当する高額な医療を受けています。自己負担限度額を更に軽減する仕組みはありますか。

A2:「世帯合算」「多数回該当」という仕組みがあります。該当する場合、一般的に申請手続きが必要です。

  • 世帯合算・・・世帯内で同月内に自己負担が21,000円以上の場合、合算して自己負担限度内に収めることができます(ただし、70歳以上の場合は、金額にかかわらず、合算することができます)。
  • 多数回該当・・・1年間の間に自己負担限度額を超える月が3月以上ある場合、4月目から自己負担限度額を軽減する仕組みです。自己負担限度額は、年齢と所得に応じて決まっています

Q3:高額療養費の支給申請はさかのぼって行うことはできますか?

A3:高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。
したがって、この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

Q4:医療費の他に介護費もかかっていますが、何か利用できる制度はありませんか。

A4:1年間における医療費と介護費の負担額が著しく重くなった場合に負担を軽くする高額介護合算療養費制度というものがあります。これは、年単位でさらに負担を減らす制度です。手続きは、最初に介護保険の窓口(市区町村)で行い、その後、公的医療保険に請求します。例えば、70歳未満の一般的な収入の方ですと、年額67万円を超えた部分が返してもらえます。

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